Osiguranik ima pravo na naknadu plaće za vrijeme bolovanja, na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno državnog proračuna:

• sve dok izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite, odnosno ovlašteni doktor Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) ne utvrde da je sposoban za rad ili
• dok mu ocjenom nadležnog tijela vještačenja mirovinskog osiguranja nije utvrđena invalidnost zbog opće nesposobnosti za rad ili profesionalne nesposobnosti za rad.

Od osnovice za naknadu.

Kao satna ili dnevna osnovica, ovisno o rasporedu radnog vremena osiguranika - korisnika naknade.

Osiguraniku koji obavlja gospodarsku djelatnost, odnosno samostalno u obliku zanimanja obavlja profesionalnu djelatnost, naknada plaće pripada za radne dane u tjednu, a obračunava se kao prosječna dnevna naknada. U smislu navedene odredbe tjedan ima 6 radnih dana. Istom osiguraniku naknada plaće pripada pod uvjetom da za vrijeme bolovanja ne radi.

Kod izračuna naknade plaće za sljedeće osiguranike:

• osobe u radnom odnosu kod poslodavca koji ima sjedište u Republici Hrvatskoj,
• osobe koje su izabrane ili imenovane na stalne dužnosti u određenim tijelima državne vlasti, odnosno jedinicama samouprave, ako za taj rad primaju plaću i ako su prijavljene na obvezno zdravstveno osiguranje temeljem istog rada te
• osobe koje pružaju njegu i pomoć hrvatskom ratnom vojnom invalidu Domovinskog rata prema propisima o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obitelji, ako su prijavljene na obvezno zdravstveno osiguranje po osnovi pružanja navedene njege (osobama koje pružaju njegu i pomoć HRVI Domovinskog rata osnovicu za naknadu plaće čini prosječni iznos novčane naknade koja se navedenim osobama isplaćuje)

Prosječni iznos plaće koja je osiguraniku isplaćena u posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu.

Redovna mjesečna plaća osiguranika, te naknada plaće isplaćena za vrijeme odsutnosti s rada (godišnji odmor, plaćeni dopust i bolovanje) koja se isplaćuje na teret pravne ili fizičke osobe kod koje je osiguranik zaposlen. Osobama koje pružaju njegu i pomoć HRVI Domovinskog rata, umjesto plaće, u obzir se uzima novčana naknada koja im se isplaćuje.

Kod izračuna naknade plaće za sljedeće osiguranike:

• osobe s prebivalištem ili odobrenim stalnim boravkom u RH zaposlene u inozemstvu kod stranog poslodavca koje nemaju zdravstveno osiguranje stranog nositelja odnosno nisu osigurane prema inozemnim propisima,
• članove uprave trgovačkih društava koji nisu obvezno zdravstveno osigurani po osnovi rada,
• osobe koje na području RH obavljaju obrt i s obrtom izjednačene djelatnosti, samostalno u obliku slobodnog zanimanja profesionalnu djelatnost te osobe koje u RH obavljaju djelatnost poljoprivrede i šumarstva kao jedino ili glavno zanimanje, ako su obveznici poreza na dohodak ili poreza na dobit i koje su prijavljene na obvezno zdravstveno osiguranje temeljem obavljanja istih djelatnosti,
• svećenike i druge vjerske službenike vjerske zajednice koja je upisana u evidenciju koju vodi nadležno državno tijelo, ako su prijavljeni na obvezno zdravstveno osiguranje temeljem obavljanja iste službe.

Mjesečna osnovica osiguranja za obračun i uplatu doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje za posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu plaće, umanjena za doprinos za mirovinsko osiguranje, porez i prirez. Kada se osnovica za naknadu plaće utvrđuje i osnovom primitaka od kojih se utvrđuje drugi dohodak (ugovori o djelu, autorski honorari)

Kada se osnovica za naknadu plaće utvrđuje i osnovom primitaka od kojih se prema propisima o porezu na dohodak utvrđuje drugi dohodak, osnovica za naknadu plaće utvrđuje se na način da se ukupno isplaćena plaća, odnosno ostvarene osnovice osiguranja i isplaćeni drugi dohodak zbroje, te podijele s brojem šest, odnosno brojem dana ili sati za koje je isplaćena plaća ili ostvarena osnovica osiguranja, a pod uvjetom da su plaća ili osnovica osiguranja ostvarene u svih posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu.

Iznimno, kada se osnovica za naknadu plaće utvrđuje na osnovi primitaka i plaća koje nisu isplaćene, odnosno osnovica osiguranja koje nisu ostvarene u svih posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu, osnovica za naknadu plaće utvrđuje se tako da se ostvareni primitci prvo svedu na šestomjesečni prosječni iznos. Nakon toga, dobiveni iznos je potrebno pomnožiti s brojem mjeseci za koje je isplaćena plaća, odnosno ostvarena osnovica osiguranja, a tako dobiveni iznos pribrojiti ukupnoj masi isplaćenih plaća, odnosno ostvarenih osnovica osiguranja i podijeli s brojem mjeseci, dana ili sati za koje je ta plaća isplaćena, odnosno osnovica osiguranja ostvarena.

U slučajevima kada se, iznimno, za utvrđivanje naknade plaće kao osnovica za naknadu plaće uzima najniža osnovica osiguranja, naknada plaće obračunava se od te najniže osnovice osiguranja neovisno da li je u posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu osiguranik ostvario primitke od kojih se, prema propisima o porezu na dohodak, utvrđuje drugi dohodak.

Primici od kojih se utvrđuje drugi dohodak uzimaju se u obzir samo kada bolovanje tereti sredstva HZZO-a ili državnog proračuna, a HZZO ih isplaćuje neposredno osiguraniku na osnovi njegovog pismenog zahtjeva.

Naknada plaće koja se isplaćuje na teret sredstava HZZO-a pripada osiguraniku u visini propisanoj Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju (nastavno: Zakon), odnosno propisima i općim aktima donesenim na temelju Zakona pod uvjetom, da prije dana nastanka slučaja na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu ima ostvaren staž osiguranja u HZZO-u na temelju radnog odnosa, obavljanja gospodarske djelatnosti ili obavljanja profesionalne djelatnosti samostalno u obliku zanimanja, odnosno na temelju primanja naknade plaće nakon prestanka radnog odnosa, odnosno prestanku obavljanja djelatnosti osobnim radom ostvarene prema Zakonu od najmanje 12 mjeseci neprekidno ili 18 mjeseci s prekidima u posljednje dvije godine (prethodno osiguranje), ako posebnim propisom nije drukčije utvrđeno.

Osiguraniku, koji ne ispunjava uvjet prethodnog osiguranja, naknada plaće, za sve vrijeme trajanja bolovanja, pripada u iznosu od 25% od proračunske osnovice.

Naknada plaće koja se isplaćuje na teret sredstava HZZO-a, ako Zakonom nije drukčije propisano iznosi:

• 70% od osnovice za naknadu plaće za prvih šest kalendarskih mjeseci neprekidnog bolovanja
• 80% od osnovice za naknadu plaće od prvog sljedećeg dana nakon isteka roka neprekidnog trajanja bolovanja iz točke 1. ovog stavka
• 100% od osnovice za naknadu u slučajevima u prethodno propisanim slučajevima
• 50% zadnje isplaćene naknade plaće od prvog sljedećeg dana nakon isteka 18 mjeseci neprekidnog bolovanja zbog iste dijagnoze bolesti ako Zakonom nije drukčije propisano

Naknada plaće ne može biti niža od 70% osnovice za naknadu.

Najniži mjesečni iznos naknade plaće, za puno radno vrijeme, iznosi 25% od proračunske osnovice, odnosno 831,50 kuna.

Najviši mjesečni iznos naknade plaće, za puno radno vrijeme, kada se ona isplaćuje na teret sredstava HZZO-a, je proračunska osnovica uvećana za 28%, odnosno 4.257,28 kuna.

• za vrijeme bolovanja zbog rane, ozljede ili bolesti koja je neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu,
• za vrijeme bolovanja zbog bolesti i komplikacija u svezi s trudnoćom i porođajem,
• za vrijeme korištenja rodiljnog dopusta i prava na rad s polovicom punog radnog vremena iz članka 15. stavka 2. i 3. Zakona o rodiljnim i roditeljskim potporama,
• za vrijeme korištenja dopusta za slučaj smrti djeteta, u slučaju mrtvorođenog djeteta ili smrti djeteta za vrijeme korištenja rodiljnog dopusta,
• za vrijeme njege oboljelog djeteta mlađeg od tri godine života,
• za vrijeme bolovanja zbog transplantacije živog tkiva i organa u korist druge osobe,
• za vrijeme dok je osiguranik izoliran kao kliconoša ili zbog pojave zaraze u njegovoj okolini.

Za prvih 42 dana bolovanja, odnosno za prvih 7 dana bolovanja za invalida rada te za radnike zaposlene u pravnoj osobi za profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje osoba s invaliditetom, a kod bolovanja:

• zbog bolesti ili ozljede
• za vrijeme smještaja osiguranika u zdravstvenu ustanovu zbog liječenja ili medicinskih ispitivanja
• zbog liječenja ili medicinskog ispitivanja koje se ne može obaviti izvan radnog vremena

Od 43. dana bolovanja, odnosno od 8. dana bolovanja za invalida rada te za radnike zaposlene u pravnoj osobi za profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje osoba s invaliditetom, a kod bolovanja:

• zbog bolesti ili ozljede,
• za vrijeme smještaja osiguranika u zdravstvenu ustanovu zbog liječenja ili medicinskih ispitivanja
• zbog liječenja ili medicinskog ispitivanja koje se ne može obaviti izvan radnog vremena

Od 1. dana bolovanja:

• zbog pratnje osigurane osobe upućene na liječenje izvan mjesta boravišta odnosno prebivališta
• zbog njege oboljelog dijete ili supružnika

Od 1. dana u slučaju privremene spriječenosti za rad zbog:

• izolacije osiguranika kao kliconoše ili zbog pojave zaraze u njegovoj okolini
• transplantacije živog tkiva i organa u korist druge osigurane osobe HZZO-a
• bolesti i komplikacija u svezi s trudnoćom i porođajem
• korištenja rodiljnog dopusta i prava na rad s polovicom punog radnog vremena iz članka 15. stavka 2. i 3. Zakona o rodiljnim i roditeljskim potporama,
• dopusta za slučaj smrti djeteta, u slučaju mrtvorođenog djeteta ili smrti djeteta za vrijeme korištenja rodiljnog dopusta,
• nesposobnosti za rad zbog rane, ozljede ili bolesti koja je neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu

Osiguranik ima pravo uložiti prigovor područnom uredu HZZO-a koji je nadležan prema mjestu njegova prebivališta.

Temeljem njegovog prigovora HZZO-a će obračunati naknadu plaće i obračun dostaviti poslodavcu osiguranika koji je obvezan isplatiti naknadu plaće osiguraniku sukladno obračunu HZZO-a. Što kada poslodavac ne isplati naknadu plaće koja tereti sredstva HZZO-a

U slučaju stečajnog postupka poslodavca ili prestanka postojanja poslodavca, kad poslodavac nije u mogućnosti zbog nelikvidnosti isplatiti plaću, odnosno naknadu plaće za najmanje tri kalendarska mjeseca, naknadu plaće zbog bolovanja koja se naknada isplaćuje na teret sredstava HZZO-a, kao i u slučaju kada poslodavac ne izvrši isplatu naknade plaće koja tereti sredstva HZZO-a, odnosno državnog proračuna u propisanom roku od 30 dana prema obračunu HZZO-a, isplatu će izvršiti HZZO neposredno osiguraniku.

U slučaju stečajnog postupka ili nelikvidnosti poslodavac je obvezan izvršiti obračun naknade plaće za osiguranika, te potonji uz dokaz o pokrenutom stečajnom postupku ili nelikvidnosti i uz pisanu izjavu osiguranika o broju tekućeg račina na koji želi da mu se izvrši isplata, dostaviti HZZO-u radi isplate naknade plaće koja tereti sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja.

Napomena: Naknada se isplaćuje na teret sredstava HZZO-a od 43. odnosno 8. dana bolovanja:

• ako je osiguranik privremeno nesposoban za rad zbog bolesti ili ozljede, odnosno radi liječenja ili medicinskih ispitivanja smješten u zdravstvenu ustanovu
• i ako je osiguranik privremeno nesposoban za rad zbog određenog liječenja ili medicinskog ispitivanja koje se ne može obaviti izvan radnog vremena.

Naknada se isplaćuje na teret sredstava HZZO-a od prvog dana bolovanja:

• ako je osiguranik određen za pratitelja osigurane osobe upućene na liječenje ili liječnički pregled ugovornom subjektu HZZO-a izvan mjesta prebivališta, odnosno boravišta osigurane osobe koja se upućuje
• ako je osiguranik određen da njeguje oboljelo dijete ili supružnika uz uvjete propisane ovim Zakonom.

Osiguraniku kojem je za vrijeme trajanja bolovanja prestao radni odnos, odnosno obavljanje djelatnosti osobnim radom, pripada naknada plaće, još najviše 30 dana nakon prestanka radnog odnosa, odnosno obavljanja djelatnosti osobnim radom.

Iznimno, ako je osiguranik u vrijeme prestanka radnog odnosa bio u korištenju bolovanja koje je neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu, pripada mu naknada plaće za navedeno bolovanje i nakon prestanka radnog odnosa, odnosno obavljanja djelatnosti osobnim radom sve dok ponovno ne bude radno sposoban, odnosno dok mu nalazom, mišljenjem i ocjenom nadležnog tijela vještačenja mirovinskog osiguranja ne bude utvrđena invalidnost u skladu sa Zakonom, a najduže do isteka roka ostvarivanja prava na naknadu plaće na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja utvrđenog Zakonom.

Osiguraniku koji je tijekom korištenja istih prava, zasnovao radni odnos s punim ili nepunim radnim vremenom ili je počeo obavljati djelatnost osobnim radom prestaje pravo na naknadu plaće ostvarene sukladno ovom članku. Prestanak radnog odnosa u trenutku nesposobnosti za rad s osnova trudnoće i rođenja djeteta

Za vrijeme bolovanja zbog bolesti i komplikacija u svezi s trudnoćom i porođajem, korištenja prava na rodiljni dopust i prava na rad s polovicom punoga radnog vremena iz članka 15. stavka 2. i 3. Zakona o rodiljnim i roditeljskim potporama, te prava za vrijeme korištenja dopusta za slučaj smrti djeteta iz članka istog Zakona, u slučaju mrtvorođenog djeteta ili smrti djeteta za vrijeme korištenja rodiljnog dopusta, osiguraniku koji koristi jedno od navedenih prava pripada pravo na naknadu plaće i po prestanku radnog odnosa, odnosno obavljanja djelatnosti osobnim radom do isteka korištenja istog prava.

Osiguraniku koji je tijekom korištenja istih prava, zasnovao radni odnos s punim ili nepunim radnim vremenom ili je počeo obavljati djelatnost osobnim radom prestaje pravo na naknadu plaće ostvarene sukladno ovom članku. Maksimalano trajanje prava na naknadu plaće

Osiguranik ima pravo na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno državnog proračuna ostvariti pravo na naknadu plaće za vrijeme bolovanja po istoj dijagnozi bolesti u maksimalnom trajanju od tri godine bez prekida. Umanjenje naknade plaće nakon 18 mjeseci bolovanja

Osiguranik ostvaruje pravo na naknadu plaće u visini utvrđenoj u skladu sa Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju i općim aktima HZZO-a do isteka 18 mjeseci trajanja bolovanja, a nakon toga u iznosu 50% zadnje isplaćene naknade plaće na ime toga bolovanja.

Umanjenje naknade plaće na iznos 50% zadnje isplaćene naknade plaće ne odnose se na osiguranika koji je na bolovanju zbog liječenja zloćudnih bolesti, koji je na hemodijalizi ili peritonejskoj dijalizi te koji je na bolovanju u svezi s uzimanjem i presađivanjem dijelova ljudskog tijela.

HZZO ima pravo kontrole točnosti iskazanih podataka o isplaćenim plaćama na tiskanici potvrde o plaćama na osnovi kojih se utvrđuje osnovica za naknadu plaće, ako posumnja u njihovu valjanost.

Ako se utvrdi da iskazane plaće nisu isplaćene osiguraniku, osnovica za naknadu plaće utvrdit će se prema najnižoj osnovici za obračun doprinosa, za obvezno zdravstveno osiguranje, umanjenoj za doprinose iz osnovice, porez i prirez.

Ako se utvrdi da je u šestomjesečnom razdoblju osiguraniku neprimjereno uvećana plaća u odnosu na ranije ostvarene plaće, osnovica za naknadu plaće utvrdit će se sporazumno s poslodavcem koji je izdao potvrdu o plaći, uzimajući u obzir do tada isplaćivane plaće osiguraniku i ostalim radnicima poslodavca za istovrsne poslove i zadatke, a ako se ne može utvrditi na taj način, osnovica će se utvrditi prema najnižoj osnovici za obračun doprinosa, umanjenoj za doprinose iz osnovice, porez i prirez.

• ako je svjesno prouzročio privremenu nesposobnost za rad,
• ako ne izvijesti izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite da je obolio u roku od tri dana nakon početka bolesti, odnosno u roku od tri dana od dana prestanka razloga koji ga je u tome onemogućio,
• ako namjerno sprječava ozdravljenje
• ako za vrijeme bolovanja radi,
• ako se bez opravdanog razloga ne odazove na poziv za liječnički pregled
• ako se ne pridržava uputa za liječenje, bez suglasnosti izabranog doktora medicine otputuje iz mjesta prebivališta ili na drugi način zlorabi pravo na bolovanje

Pravo na naknadu plaće zbog bolovanja regulirano je odredbama članaka 25. - 43. i 127. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (“Narodne novine”, broj 150/08., 94/09. i 153/09.), i odredbama članaka 54. do 63. te 81. do 95. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (“Narodne novine”, broj 67/09., 116./09.i 4/10.).

— dr.sc. Goran Gašparović 2010/02/02 07:57